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台北榮民總醫院內科部血液腫瘤科 王緯書醫師

癌症是目前影響國人健康最為重要的問題。 癌症病人常見的症狀中又以「疼痛」影響病患的生理及心理最為嚴重。根據統計，癌症患者中約50 %會發生疼痛，癌症末期患者更超過70 %；癌症疼痛患者中約 50 % 會發生中至重度的疼痛，有 30 % 無法忍受其疼痛，而 50 - 80 % 的患者沒有獲得適當的緩解。

根據美國衛生保健政策研究所癌症疼痛指引小組的建議，在治療癌痛時應首先選擇最簡單的服藥模式及最少侵入性的療法。目前癌症止痛藥物的使用，依照世界衛生組織（WHO）的三階段治療步驟，已經建立了以下幾個重要的原則，包括：設定階段性治療目標；優先使用口服藥；按時確實投藥；劑量因人而異；仔細觀察效果並積極治療副作用等。根據WHO的止痛三階段，適當地使用口服非鴉片類或鴉片類止痛藥，並配合適當的輔助劑，是目前治療癌症疼痛的主要方式。若非鴉片類藥物使用無效之後，就應該積極使用鴉片類藥品來止痛。而第二階段的Tramadol或是Codeine就成了最重要的選擇。然而，這些弱效鴉片類藥品仍有其療效或副作用方面的限制。

傳統口服非鴉片類及鴉片類止痛藥的副作用如鎮靜（嗜睡）、呼吸抑制、噁心嘔吐、便秘、皮膚搔癢、排尿困難、生理依賴性、成癮等，常使得病人無法繼續接受治療。萬一口服不可行時，代替的方法可以從皮下或靜脈注射給予藥物。肌肉注射的給藥方式較不建議。

今年五月一日開始，中央健保局又開放一類新型止痛藥「Ultracet(r)」，供癌症或中、重度慢性疼痛病人使用。Ultracet(r) 的中文商品名為「及通安錠」，成份是 Tramadol 37.5 mg及 Acetaminophen 325 mg，主要使用於非鴉片類藥物治療無效之中、重度疼痛病患。Tramadol 及其活性代謝物 ( M1 ) 都鍵結於中樞神經系統的 μ 類鴉片劑受體，藉由阻斷神經傳導物質的釋放而產生止痛效果，屬弱效鴉片類止痛劑，其止痛效果可經由其活性代謝物 M1 媒介，同時，tramadol 亦能於神經突觸抑制血清素 ( 5 - HT ) 及正腎上腺素 ( NE ) 的再吸收，從而增加這些抑制痛覺神經傳導物質在神經突觸中的濃度，其作用機轉和 amitriptyline 等三環類抗憂鬱劑 ( TCA ) 相似但相對較弱。Acetaminophen 能阻斷中樞神經系統中一氧化氮 ( NO ) 的製造，而 NO 是一種高度擴散性的氣體，會加強傳入神經對來自傷害感受器的輸入信號的敏感性，從而降低痛覺閥值，使神經系統更敏感於傳入的痛覺信號，acetaminophen 能藉由阻斷 NO 的製造，而阻斷輸入神經的敏感性，使其對痛覺較不敏感。因此，Ultracet(r)的作用機轉則便是包括上述兩種藥物的止痛機轉。在動物實驗中合併使用 tramadol 及 acetaminophen 具有加乘效用（synergism）。有研究顯示 Ultracet(r) 的效用大於單獨使用 tramadol 或 acetaminophen，由於其較 Tramal(r) 的 tramadol 劑量少 25 %，因此出現類鴉片類止痛藥不良反應的機率亦較少。Ultracet(r) 不屬非類固醇抗發炎藥物 ( NSAID )，因此並不會引起胃腸道出血或胃潰瘍，亦不會影響血小板凝集，對磺胺類藥物過敏的病人亦可使用，也沒有誘發腎毒性的危險。

在一項有 397 病人參與關於急性牙痛的研究中，他們都是在接受拔除 2 顆以上完整第三臼齒的手術後有中至重度疼痛的病患，分別服用 2 錠 Ultracet(r)、或只有 tramadol 75 mg、或只有 acetaminophen 650 mg、或只有 ibuprofen 400 mg 或安慰劑，結果顯示 Ultracet(r) 組 在服藥後17分鐘疼痛得到緩解，而且效用能維持 5.43 小時 ，是各組中效用最好的。而另一個關於手術後疼痛的研究中，病患和研究者都對此藥物的效力進行評級，結果 64 % 病患及 66 % 研究者評估 Ultracet(r) 為佳或極佳。

在藥物動力學方面，Ultracet(r) 的血中濃度峰值時間為 1 小時 ( acetaminophen )、 2小時 ( tramadol )、以及3 小時 ( M1 )。如 Ultracet(r) 隨食物服用，tramadol 和 acetaminophen 的巔峰濃度時間都會延遲，然而，吸收的程度不會影響。在分佈方面， acetaminophen 及 tramadol 的蛋白結合率為 20 %，90 % 的acetaminophen 及 60% tramadol 會在肝臟代謝，並由腎臟排除，半衰期分別為 2.5 小時 ( acetaminophen ) 、6小時 ( tramadol )、以及7 小時 ( M 1 )。Ultracet(r) 的使用劑量建議為每 4 - 6 小時服用 1 - 2 錠，每天最多服用 8 錠，若病患的肌酐酸廓清率 ( Ccr ) < 30 mL / 分鐘，則需增加服藥間隔，每 12 小時不能多於 2 錠；若有 acetaminophen 毒性、可能出現成癮性的病人、或一些特別人群如小孩、腎功能不全或老年病人，使用此藥物時都需要特別注意。

總之，Ultracet(r) 為口服劑型，給藥簡便且可快速達到止痛作用，對於中度至重度癌症疼痛皆可迅速達到止痛效果。其藉由tramadol及acetaminpphen兩種成分組合的加成協同作用，可增加止痛效果，並減少類鴉片藥物的劑量以增加安全性，而且副作用輕微、短暫且無致命性，無胃腸道潰瘍、腎功能損害，以及出血等疑慮，是治療癌症患者疼痛時相當好的新選擇。

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癌症新探│ http://www.tccf.org.tw/old/magazine/magazine.htm

安寧緩和醫療暨乳癌衛教專輯│ http://www.tccf.org.tw/old/magazine/maz38/maz_38.htm

資料來源︰財團法人台灣癌症臨床研究發展基金會

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